"Приложение 3
к Порядку оказания адресной материальной помощи
В областное государственное учреждение "___________________________________ ____________________________________ ___________________________________" (наименование учреждения) от __________________________________ ____________________________________, (фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина) проживающего по адресу: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу оказать адресную материальную помощь в связи с утратой (разрушением) в результате пожара жилого помещения и гибелью близких родственников (супруга (супруги), родителей (усыновителей), детей, в том числе усыновленных (удочеренных)) в размере ____________________________________________________ ____________________________________________________ рублей. Способ доставки социального пособия: __________________________________________________________________________ (через организации почтовой связи, банки или иные кредитные организации либо через иные организации, осуществляющие доставку социального пособия, по выбору гражданина или его представителя) Сведения о членах семьи погибшего гражданина: | |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Дата _____________________ | Подпись ___________________ |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Документы приняты "___" _________ года, регистрационный номер _______________. Подпись лица, принявшего документы, _______________________________________. Расшифровка подписи _____________________________________________________.". | |