"Приложение N 2
к Порядку
оказания единовременной
материальной помощи
гражданам, пострадавшим
в результате пожара,
за счет средств
резервного фонда
Правительства
Приморского края
Форма
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных лица, не являющегося заявителем | ||
Я (далее - Субъект), ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) документ, удостоверяющий личность _______________ N ____________________, (вид документа) выдан ________________________________________________________________, (кем и когда) проживающий(ая) ______________________________________________________, (почтовый адрес) даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края (далее - Министерство), расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - Учреждение), расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на совместную обработку моих персональных данных, на следующих условиях: Учреждение и Министерство осуществляют обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях соблюдения требований законодательства Российской Федерации и исполнения полномочий в сфере социальной защиты населения. 2. Перечень персональных данных, передаваемых учреждению и министерству на обработку: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; номер телефона; место жительства и регистрация; социальный статус; реквизиты документа, удостоверяющего личность; сведения о составе семьи; сведения об актах гражданского состояния; сведения о признании гражданина недееспособным, без вести пропавшим, умершим, о назначении опеки и попечительства. 3. Субъект дает согласие на обработку смешанным способом (на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации) своих персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Закон N 152-ФЗ), в том числе, на: передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях обеспечения прав и интересов Субъекта, а также в целях соблюдения требований законодательства Российской Федерации и исполнения полномочий в сфере социальной защиты населения (часть 3 статьи 6 Закона N 152-ФЗ); передачу (предоставление) в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; передачу (предоставление) такой информации на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 3 статьи 1 Федерального закона от 27 июня 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". 4. Настоящее письменное согласие действует со дня его подписания Субъектом персональных данных или его законным представителем (доверенным лицом) в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Учреждения. | ||
______________ 20__ г. | _____________________ (Ф.И.О. заявителя) | _____________________ (подпись заявителя) |
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности: Фамилия ____________ Имя ___________ Отчество (при наличии) _____________ документ, удостоверяющий личность _______________ N ____________________, (вид документа) выдан ________________________________________________________________, (кем и когда) проживающий(ая) ______________________________________________________, (почтовый адрес) Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ______________________________________________________________________ (серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи) | ||
___ ___________ 20__ г. | _____________________ фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) уполномоченного представителя | _____________________ (подпись уполномоченного представителя) |