Форма
Начальнику отделения (отдела) по ______ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН") от __________________________________ ____________________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____ _____________________________________ наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан): ___________________ _____________________________________ дата рождения: _______________________ контактный телефон: __________________ электронный адрес: ___________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ИЗ СРЕДСТВ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА | |
Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату из средств материнского (семейного) капитала, право на получение которого возникло при рождении ребенка (детей): ______________________________________________________________________ (фамилия имя, отчество (последнее при наличии) дата рождения ребенка) 1. Серия и номер, дата выдачи сертификата (выписки из регистра) на региональный материнский (семейный) капитал ____________________________ 2. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в размере ________ рублей _________ коп. ______________________________________________________________________ (сумма прописью) средства перечислить: | |
Наименование Банка | |
Счет в кредитной организации/номер платежной карты "Мир", открытый на имя заявителя |
Уведомлена, что размер регионального (материнского) семейного капитала уменьшится на сумму денежной выплаты. Настоящим заявлением подтверждаю, что я (супруг) является получателем: пособия на ребенка; ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно; ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 8 до 17 лет. (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________ (подпись заявителя) В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, которая включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, либо подведомственную государственному органу организацию, участвующую в предоставлении государственных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Обязуюсь: в течение 10 дней подать заявление об обстоятельствах, влекущих отмену предоставления денежной выплаты. |
Сведения об уполномоченном представителе (заполняется в случае подачи заявления уполномоченным представителем) | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, и номер, дата выдачи, наименование органа и код подразделения органа, выдавшего документ) | |
Сведения о документе, подтверждающем полномочия действовать от имени заявителя (дата и номер выдачи) | |
Телефон | |
Адрес электронной почты | |
___ ___________ 20__ г. | _____________________________________________ (фамилия, имя отчество (последнее при наличии) заявителя (уполномоченного представителя) |
_____________________________________________ (подпись заявителя (уполномоченного представителя) |