Учетная карточка профилактического визита
(обязательного профилактического визита)
Дата проведения профилактического визита (обязательного
профилактического визита):
"__" _________ 20 __ г.
Дата уведомления контролируемого лица о проведении профилактического
визита (обязательного профилактического визита):
"__" _________ 20 __ г.
Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводил:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного должностного лица
на проведение профилактического мероприятия)
Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический
визит (обязательный профилактический визит):
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица
или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН)
Основание проведения профилактического визита (обязательного
профилактического визита)
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(выбрать основание:
1) индикаторы риска нарушения обязательных требований;
2) начало осуществления контролируемым лицом деятельности в
определенной сфере
3) критерии отнесения объекта контроля к категории риска Форма
проведения профилактического визита (обязательного профилактического
визита):