Министерство | Медицинская организация | |||
(фактический, юридический адрес, УФК, наименование | (фактический, юридический адрес, УФК, наименование | |||
банка, корреспондентский счет, | банка, корреспондентский счет, | |||
расчетный счет, ИНН/КПП, БИК) | расчетный счет, ИНН/КПП, БИК) | |||
(должность, Ф.И.О., подпись) М.П. | (должность, Ф.И.О., подпись) М.П. | |||
Медицинский работник | ||||
_____________________________________, (Ф.И.О., дата рождения) паспорт: серия ____________ N _________, выдан _______________________________ (кем выдан) _____________________________________, дата выдачи __________________________ место регистрации по месту жительства (пребывания) _________________________, место фактического проживания _________ _____________________________________, контактный телефон ___________________, N счета ______________________________ _____________________________________ (наименование кредитной организации) | ||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||