Согласие на обработку персональных данных медицинского работника |
Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (далее - субъект персональных данных), в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях подачи заявления и документов на предоставление единовременной компенсационной выплаты, установленной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 года N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", в _________________________________________________________________________ (наименование организации, осуществляющей обработку персональных данных) своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку моих персональных данных. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) _________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________ _________________________________________________________________________ (почтовый адрес) Адрес фактического проживания и номер телефона ___________________________ _________________________________________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: 1. Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения. 2. Прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения). 3. Сведения об образовании (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому). 4. Сведения о сертификате специалиста или свидетельстве об аккредитации специалиста. 5. Информация о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). 6. Адрес регистрации и фактического проживания. 7. Дата регистрации по месту жительства. 8. Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан). 9. Номер телефона. 10. Почтовый (электронный) адрес. 11. Реквизиты банковского счета. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки с передачей по внутренней сети юридического лица и без передачи по сети Интернет. Я согласен: - на передачу своих персональных данных в целях рассмотрения на комиссии министерства здравоохранения Белгородской области по предоставлению единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам; - на передачу своих персональных данных в организацию, осуществляющую расчетно-кассовое обслуживание министерства здравоохранения Белгородской области, и кредитную организацию с целью перечисления единовременной компенсационной выплаты; - на передачу своих персональных данных в информационных системах Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерства здравоохранения Белгородской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования в целях внесения в единую информационную систему сведений о предоставлении единовременной компенсационной выплаты, установленной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 года N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения". Я согласен на снятие копий с перечисленных в настоящем согласии документов для хранения с протоколом заседания комиссии министерства здравоохранения Белгородской области по предоставлению единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам в установленном законом порядке и даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в копиях моих документов. Предупрежден, что срок хранения копий документов, в том числе договора о представлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 года N 1640 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", - 5 лет с момента поступления документов в министерство здравоохранения Белгородской области. Я проинформирован, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в соответствии с пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(-на). Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. |
"__" ______________ 20__ г. ___________________/_____________ И.О.Фамилия (подпись) |