Заявление о возмещении ущерба, понесенного в результате изъятия животных и (или) продукции животного происхождения
1. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица; серия, номер паспорта, кем и когда выдан/полное наименование юридического лица, ИНН, КПП, ОГРН/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН, КПП | |
2. | Место жительства физического лица/местонахождение (место регистрации) юридического лица, индивидуального предпринимателя | |
3. | Номер лицевого (расчетного) счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации | |
4. | Реквизиты распоряжения Правительства Белгородской области об организации и проведении изъятия животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очагов особо опасных болезней животных | |
5. | Номер и дата акта об изъятии животных и (или) продукции животного происхождения при ликвидации очагов особо опасных болезней животных | |
6. | Виды и количество изъятых животных и (или) продукции животного происхождения | |
7. | Живой вес изъятых животных и (или) вес изъятой продукции животного происхождения |
Настоящим заявлением я, ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина
(последнее - при наличии))
даю согласие министерству сельского хозяйства и продовольствия Белгородской
области на обработку моих персональных данных.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_____________ __________________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П. (при наличии)