В Департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы
(граждане, ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья,
полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных
обязанностей), пенсионное обеспечение которых осуществляется через
территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации)
Я, _____________________________________________________, д.р. _______,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(-я) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес регистрации по месту жительства, а при его отсутствии -
по месту пребывания либо фактического проживания, установленного
соответствующим решением суда)
документ, удостоверяющий личность _________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи __________________
телефон ____________________________________
прошу выдать удостоверение инвалида о праве на льготы (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ___________________________________,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
представляются)
документ, удостоверяющий личность _________ серия ____ номер ______
кем выдан(о) ______________________________________________________________
дата выдачи __________________
телефон ____________________________________