Департамент земельных отношений администрации города Перми от ______________________________________ _________________________________________ (Ф.И.О. заявителя - физического лица; наименование, ИНН, ОГРН заявителя - юридического лица) _________________________________________ _________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия) Паспортные данные: (указываются данные заявителя) серия ________ N ____________, выдан "____" ____________ 20___ г. кем _____________________________________ _________________________________________ Место жительства, место нахождения заявителя: 614_______, город Пермь, район ____________________________________ улица ____________________________________ дом ______, квартира (офис) ________________ Почтовый адрес, адрес электронной почты: _________________________________________ Контактные телефоны заявителя или представителя заявителя: _________________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ____________________________, расположенный по адресу: ____________________ _________________________________________________________________________. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований: _________________________________________________________________________. Вид права на земельный участок: _________________________________________. (собственность бесплатно) Цель использования земельного участка: ________________________________________________________________________. Срок использования земельного участка (указывается в пределах предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации сроков): _________________________________________________________________________. Решение об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <1>: ________________________________________________________________________. (дата и номер постановления администрации города Перми, утверждающего данные документы) Решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка <2>: ________________________________________________________________________. (дата и номер распоряжения руководителя департамента земельных отношений администрации города Перми) Решение об изъятии земельного участка для муниципальных нужд <3>: _________________________________________________________________________. Мною выбирается следующий способ выдачи результата предоставления муниципальной услуги: | |||
по почте по указанному адресу; | |||
лично; | |||
в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью уполномоченного должностного лица, размещенного на Едином портале. Мною выбирается дополнительный способ получения результата предоставления муниципальной услуги в виде бумажного документа <4>: | |||
лично | |||
___________________________ (дата, подпись заявителя) | ______________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста департамента земельных отношений администрации города Перми) | ||
------------------------------------ <1> Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом. <2> Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения. <3> Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд. <4> Указывается в случае подачи заявления в электронном виде посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)". | |||