Департамент земельных отношений администрации города Перми от ___________________________________ (Ф.И.О. - для заявителя - физического лица, наименование, ОГРН, ИНН - для заявителя - юридического лица) _____________________________________ _____________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия) Паспортные данные (для граждан): серия ________ N _____________________ (указываются данные заявителя) выдан ______ _________________ 20___ г. кем _________________________________ _____________________________________ Место жительства, место нахождения заявителя: 614____, Пермский край, город Пермь, район _______________________________ улица _______________________________ дом (корпус) __________________________ квартира (офис) _______________________ Почтовый адрес, адрес электронной почты: _____________________________________ _____________________________________ Контактные телефоны заявителя (и представителя заявителя, в случае если с заявлением обращается представитель заявителя): ____________________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка, расположенного по адресу: _________________________________________________, с кадастровым номером (при наличии) ______________________________________. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <1>: _________________________________________________________________________ (указывается дата и номер постановления администрации города Перми, утверждающего данный документ) Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка <2>: ____________________________________________________________________. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации оснований: ________________________________________________________________________. Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок <3>: ________________________________________________________________________. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд <4>: ________________________________________________________________________. (указываются дата и номер распоряжения руководителя департамента земельных отношений администрации города Перми) Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <5>: ________________________________________________________________________. Цель использования земельного участка: ___________________________________. Срок использования земельного участка (указывается в пределах предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации сроков): ________________________________________________________________________. Мною выбирается следующий способ выдачи конечного результата предоставления муниципальной услуги: | ||
по почте по указанному адресу; | ||
лично; | ||
в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью уполномоченного должностного лица, размещенного на едином портале; Мною выбирается дополнительный способ получения результата предоставления муниципальной услуги в виде бумажного документа <6> | ||
лично | ||
Приложение: _____________________________________________________________ | ||
_________________________________ (дата, подпись заявителя) | __________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста, ответственного за регистрацию заявлений) | |
________________
<1> Указывается в случае образования земельного участка в соответствии с проектом межевания территории.
<2> Указывается при наличии.
<3> Указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав.
<4> Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.
<5> Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.
<6> Указывается в случае подачи заявления в электронном виде посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".