Форма
_________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) | ||
__________________________ (место составления акта) | "___" ____________ 20___ г. (дата составления акта) | |
_________________________ (время составления акта) | ||
Акт выездной оценки N _____________ | ||
По адресу/адресам: | ||
(место проведения выездной оценки) | ||
На основании: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) была проведена выездная оценка соответствия лицензионным требованиям в отношении: _________________________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения выездной оценки: "__" ________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ___ "__" ________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ___ (заполняется в случае проведения выездной оценки филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам) Общая продолжительность выездной оценки: _________________________________ (рабочих дней/часов) Акт составлен: | ||
(наименование лицензирующего органа) С копией приказа о проведении выездной оценки ознакомлен(ы): _________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, подпись, дата, время) Лицо, проводившее выездную оценку: ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица, _________________________________________________________________________ проводившего выездную оценку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство) При проведении выездной оценки присутствовали: _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения оценки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по выездной оценке) По результатам выездной оценки установлено: ________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются выводы по результатам проведения выездной оценки: 1) указание на отсутствие выявленных нарушений обязательных требований; 2) в случае выявления несоответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям в акте оценки указывается, каким именно лицензионным требованиям не соответствует соискатель лицензии (лицензиат) и каким нормативным правовым актом (с указанием его структурной единицы) такое лицензионное требование установлено) Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________ Подписи лиц, проводивших выездную оценку: _________________________________ С актом выездной оценки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) "___" ____________ 20__ г. ___________________ (подпись) Пометка об отказе ознакомления с актом оценки: | ||