О внесении изменений в Порядок предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания поставщиками социальных услуг и об утверждении Порядка предоставления субсидий за счет средств бюджета Республики Башкортостан юридическим лицам, не являющимся государственными (муниципальными) организациями, и индивидуальным предпринимателям, входящим в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Башкортостан, на возмещение затрат по оказанию социальных услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам в стационарной форме социального обслуживания (с изменениями на 19 сентября 2023 года)
Приложение N 2
к заявке на включение в перечень
поставщиков, имеющих право на
оказание социальных услуг гражданам
пожилого возраста и инвалидам
в стационарной форме социального
обслуживания, направляемых в
организации социального
обслуживания по путевкам
Министерства семьи, труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
СВЕДЕНИЯ
о юридическом лице (об индивидуальном предпринимателе)
1 | Полное наименование | ||
2 | Сокращенное наименование | ||
3 | ИНН | ||
4 | КПП | ||
5 | ОГРН | ||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | Вид учреждения (в соответствии с ГОСТ Р 52498-2005 Социальное обслуживание населения. Классификация учреждений социального обслуживания) (выбрать необходимое) |
| Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов |
| Дом-интернат (отделение) милосердия для престарелых и инвалидов | ||
| Специальный дом-интернат (специальное отделение) для престарелых и инвалидов | ||
| Психоневрологический интернат | ||
| Специальный дом для одиноких престарелых | ||
| Социально-оздоровительный центр граждан пожилого возраста и инвалидов | ||
| Геронтологический центр | ||
10 | Форма собственности (выбрать необходимое) |
| Коммерческая организация социального обслуживания |
| Некоммерческая организация социального обслуживания | ||
| Некоммерческая социально ориентированная организация социального обслуживания | ||
| Индивидуальный предприниматель | ||
11 | Организационно-правовая форма (выбрать необходимое) |
| Автономная некоммерческая организация |
| Общество с ограниченной ответственностью | ||
| Благотворительное учреждение | ||
| Общественное учреждение | ||
| Благотворительный фонд | ||
| Индивидуальный предприниматель | ||
| Другое (указать) | ||
12 | Расчетный счет/наименование банка | ||
13 | Юридический адрес (индекс, населенный пункт, улица, дом) | ||
14 | Фактический адрес (индекс, населенный пункт, улица, дом) | ||
15 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (полностью) | ||
16 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера (полностью) | ||
17 | Контактные данные (телефоны, e-mail, сайт) | ||
18 | График работы | ||
19 | Условия предоставления социальных услуг (выбрать необходимое) |
| Платно |
| Бесплатно | ||
| Частичная оплата | ||
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель _____________ (__________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)