____________________________________________ ____________________________________________ __________________________ (наименование юридического лица, ИНН, юридический адрес, телефон, адрес электронной почты) ____________________________________________ (Ф.И.О., адрес по месту регистрации, паспортные данные: серия, номер, когда и кем выдан, телефон, адрес электронной почты) ___________________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, документ, паспортные данные: серия, номер, когда и кем выдан, телефон, адрес электронной почты) | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, внесение изменений в разрешение на установку рекламных конструкций, аннулирование разрешения на установку рекламных конструкций, демонтаж самовольно установленных рекламных конструкций | ||||||||||
Прошу выдать: (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
- разрешение на установку и эксплуатацию рекламных конструкций - внесение изменений в разрешение на установку рекламных конструкций - аннулирование разрешения на установку рекламных конструкций - демонтаж самовольно установленных рекламных конструкций | ||||||||||
__________________________________________________________________ (щит отдельно стоящий, конструкция на фасаде здания, на сооружении, штендер, транспарант-перетяжка, буквы объемные световые, вывеска объемная световая, установка крышная, световое электронное табло (бегущая строка), кронштейн и т.д.) | ||||||||||
по адресу: | ||||||||||
_____________________________________________________________________ | ||||||||||
Размер рекламно-информационного поля: ______________ x __________ м. | ||||||||||
(высота) | (ширина) | |||||||||
Площадь: __________________________________________________________ | ||||||||||
Количество полей: __________________________________________________ | ||||||||||
Технологическая характеристика (без подсвета, внешний подсвет, внутренний подсвет) __________________________________________________________________ Предполагаемый срок действия разрешения: ______________________________ | ||||||||||
Документы, которые заявитель представляет для получения муниципальной услуги (указывает самостоятельно): | ||||||||||
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
3. | ||||||||||
4. | ||||||||||
5. | ||||||||||
6. | ||||||||||
7. | ||||||||||
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных | ||||||||||
Заявитель: | ||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
"__" _____________ ____ г. | печать (для юридических лиц) | |||||||||
(дата) | ||||||||||
Документы приняты: "__" _____________ ____ г. | ||||||||||
__________________________________________________________________ (подпись Ф.И.О. лица, принявшего документы) | ||||||||||
Способ направления результата/ответа | ____________________________ | |||||||||
(указать нужное: лично, лично уполномоченному лицу, почтовым отправлением с уведомлением и описью вложения, в форме электронного документа) | ||||||||||
1) Если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "уполномоченному лицу": Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: __________________________________ серия ___________ N __________ дата выдачи ___________________________ Выдан ____________________________________________________________ Контактный телефон: ________________________________________________ Реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _____________________ __________________________________________________________________ 2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым отправлением"): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ | ||||||||||
3) Адрес электронной почты: __________________________________________ __________________________________________________________________ | ||||||||||
"__" _____________ ____ г. | ||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||