(в ред. Приказа Минсоцтрудзанятости Республики Мордовия от 20.09.2023 N ОД-362)
Образец
заявления на назначение компенсации
В | ||
(наименование органа, предоставляющего услугу) | ||
Заявитель | ||
Представитель | ||
N __________ от _____________________ | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||
Дата рождения: | ||
СНИЛС: | ||
Тел.: | ||
Адрес электронной почты: | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Паспорт | Дата выдачи | |
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации: |
Адрес регистрации по месту пребывания на территории субъекта Российской Федерации (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории субъекта Российской Федерации): |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан: |
(указать льготную категорию) |
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию: |
Срок действия льготной категории: |