ФОРМА СОГЛАСИЯ
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом
персональных данных для распространения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность:
__________________________________________________________________________,
(наименование, серия и номер, когда и кем выдан)
зарегистрирован по адресу: _______________________________________________,
в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и в своем интересе даю
согласие департаменту культуры Ямало-Ненецкого автономного округа,
находящемуся по адресу: 629007, Ямало-Ненецкий автономный округ, г.
Салехард, ул. Республики, д. 29, государственному автономному учреждению
культуры Ямало-Ненецкого автономного округа "Окружной Дом ремесел",
находящемуся по адресу: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г.
Салехард, ул. Чубынина, д. 24, на распространение моих персональных данных
для размещения информации обо мне в информационно-телекоммуникационной сети
Интернет на официальном сайте департамента культуры Ямало-Ненецкого
автономного округа, официальном сайте Правительства Ямало-Ненецкого
автономного округа, официальном сайте государственного автономного
учреждения культуры Ямало-Ненецкого автономного округа "Окружной Дом
ремесел" в следующем порядке:
Категории персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных) | Дополнительные условия | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Общие персональные данные | фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
год, месяц, день рождения | |||||
место рождения | |||||
адрес регистрации по паспорту | |||||
семейное положение | |||||
образование | |||||
профессия | |||||
социальное положение | |||||
доходы | |||||
иная информация субъекта персональных данных | |||||
1... 2... 3... | |||||
Специальные категории персональных данных | расовая, национальная принадлежности | ||||
политические взгляды | |||||
религиозные или философские убеждения | |||||
состояние здоровья | |||||
интимная жизнь | |||||
сведения о судимости | |||||
Биометрические персональные данные | цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение) | ||||
данные голоса |
Целью обработки персональных данных является участие в конкурсе на
присвоение почетного звания "Мастер народных художественных промыслов и
ремесел Ямало-Ненецкого автономного округа".