Об утверждении Порядка предоставления лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, при наличии медицинских показаний путевок в санаторно-курортные организации (с изменениями на 14 апреля 2023 года)

АКТ

об утрате отрывного (обратного) талона к путевке

"___"_____________ 20_ г.

(место составления)

В соответствии с

(реквизиты документа, которым образована комиссия)

комиссия в составе:

1.

должность, Фамилия И.О.

2.

должность, Фамилия И.О.

3.

должность, Фамилия И.О.

составила акт о том, что

(Фамилия И.О. заявителя)

утратил отрывной (обратный) талон к путевке

фактически пребывавшего в

(наименование и адрес санаторно-курортной организации)

в период с

по

20_ г.

Приложение:

справка санаторно-курортной организации, подтверждающая факт оказанных услуг по путевке с указанием фактического срока пребывания на 1 л. в 1 экз.

подпись

Фамилия И.О.

подпись

Фамилия И.О.

подпись

Фамилия И.О.