О внесении изменений в государственную программу Пензенской области "Развитие физической культуры и спорта в Пензенской области", утвержденную постановлением Правительства Пензенской области от 01.11.2013 N 812-пП (с последующими изменениями)

Согласие на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии))

     (основной документ, удостоверяющий личность)

     (номер основного документа, удостоверяющего его личность)

     (сведения о дате выдачи указанного документа)

     (сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

     (информация о представителе субъекта персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии))

     (основной документ, удостоверяющий личность)

     (номер основного документа, удостоверяющего его личность)

     (сведения о дате выдачи указанного документа)

     (сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

и даю согласие на их обработку, включающую:

1. сбор;

2. запись;

3. систематизацию;

4. накопление;

5. хранение;

6. уточнение (обновление);

7. уточнение (изменение);

8. извлечение;

9. использование;

10. передачу (предоставление);

11. передачу (доступ);

12. обезличивание;

13. блокирование;

14. удаление;

15. уничтожение

16. передачу (распространение)

персональных данных

     (перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем или перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных)

     (общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

своей волей и в своем интересе Министерству физической культуры и спорта Пензенской области, расположенному по адресу: 440066, г. Пенза, ул. 2-й Виноградный проезд, 30

     (информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению Министерства физической культуры и спорта Пензенской области)

     (наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства физической культуры и спорта Пензенской области)

     (адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства физической культуры и спорта Пензенской области)

с целью:

     (цель или цели обработки персональных данных)

на срок:

(срок, в течение которого действует согласие)

Порядок отзыва согласия:

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично.

Отзыв должен содержать:

- номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных;

- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

- собственноручную подпись субъекта персональных данных;

- сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие).

При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу:

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления.

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152 от 27.07.2006 "О персональных данных"

(в случае, если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом)

Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные, если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом:

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.

"

"

220

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность

"

"

220

г.

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)