УТВЕРЖДАЮ Глава администрации ___________________________ (муниципального образования) __________________ (подпись, Ф.И.О.) "_____" ______________ 20__ г. /печать/ | УТВЕРЖДАЮ Министр жилищно-коммунального хозяйства и гражданской защиты населения Пензенской области _______________ (подпись, Ф.И.О.) "_____" ______________ 20__ г. /печать/ |
АКТ
о факте аварии и ликвидации ее последствия
муниципальное образование _________________ "_____" ___________ 20__ г.
Комиссия в составе:
Председатель __________________________________________________(должность,
Ф.И.О.)
Члены комиссии 1. ___________________________________________(должность,
Ф.И.О.)
2. ___________________________________________(должность, Ф.И.О.)
3. ___________________________________________(должность, Ф.И.О.
установила, что __________________ (дата, время) в
_________________________________
(муниципальном образовании) на
______________________________________(назв. объекта)
произошло______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________,
(характеристика, масштаб происшествия)
в результате чего
___________________________________________________________________________
(наименование ущерба)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ущерб оценивается на сумму ________________________________________________
______________________________________________________________________ тыс.
рублей.