О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 12.01.2017 N 7 "О предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих в Самарской области"

Руководителю управления

ГКУ СО "ГУСЗН

округа"

от

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного(ой) по адресу:

,

проживающего(ей) по адресу:

документ, удостоверяющий личность:

СНИЛС:

телефон, электронная почта:

Заявление N _______ от ________

Прошу рассмотреть вопрос:

о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

об изменении обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Совместно проживающих и зарегистрированных со мной лиц не имеется <*>

(подпись заявителя)

Совместно со мной зарегистрированы __ человек(а) <*>

(подпись заявителя)

Ф.И.О., дата рождения

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу выплачивать (ненужное зачеркнуть) через:

кредитную организацию

Наименование кредитной организации:

БИК кредитной организации:

ИНН кредитной организации:

КПП кредитной организации:

Номер счета заявителя:

почтовое отделение:

Адрес получателя:

Номер почтового отделения:

Сведения о жилом помещении:

Вид жилого помещения:

Тип жилого помещения:

Права заявителя на жилое помещение:

Регистрация в ЕГРН:

Кадастровый номер жилого помещения

Условный номер жилого помещения:

Вид отопления:

Документ, подтверждающий право владения:

Льготная категория (причины внесения изменений, влияющих на получение компенсации): _________________________________________________

С условиями выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ознакомлен(а).

В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах, обязуюсь в течение 10 рабочих дней своевременно информировать уполномоченное учреждение.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

(дата подачи заявления)

(подпись лица, принявшего документы)

(расшифровка подписи)