Министру труда, занятости и социального развития
Архангельской области
от________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________
место жительства
________________________________
почтовый адрес
________________________________
контактный телефон, e-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного
лица,______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
__________________________________________________________________________,
выплату единовременного пособия члену (-ам) семьи: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать одно из: супруг(супруга), ребенок, родитель, лицо,
находившееся на иждивении)
погибшего
(умершего)_________________________________________________________________