Министру труда, занятости и социального развития
Архангельской области
от________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________
________________________________
место жительства
________________________________
почтовый адрес
________________________________
контактный телефон, e-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, документ, подтверждающий
регистрацию в системе индивидуального
___________________________________________________________________________
(персонифицированного) учета, адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
выплату единовременного пособия как члену семьи: __________________________
___________________________________________________________________________
(указать одно из: супруг(супруга), ребенок, родитель, лицо,
находившееся на иждивении)
___________________________________________________________________________
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака,
реквизиты записи о заключении брака (номер, дата акта записи