Министру труда, занятости и социального развития
Архангельской области
от________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________
________________________________
место жительства
________________________________
почтовый адрес
________________________________
контактный телефон, e-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, адрес места жительства,
__________________________________________________________________________,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью
в результате чрезвычайной ситуации на территории Архангельской области
моими несовершеннолетними детьми:
1._____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
документ, подтверждающий регистрацию в системе
индивидуального (персонифицированного) учета, свидетельство
о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта