Министру труда, занятости и социального развития
Архангельской области
от________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________
________________________________
место жительства
________________________________
почтовый адрес
________________________________
контактный телефон, e-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа,
удостоверяющего личность, документ, подтверждающий
регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного)
учета, адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью
в результате чрезвычайной ситуации на территории Архангельской области
___________________________________________________________________________
(дата введения режима чрезвычайной ситуации, характер
чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________