Министру труда, занятости и социального развития
Архангельской области
от________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________
________________________________
место жительства
________________________________
почтовый адрес
________________________________
контактный телефон, e-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, адрес места жительства,
__________________________________________________________________________,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации:_____________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1._____________________________________________________________________