Министру труда, занятости
и социального развития
Архангельской области
от________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________
________________________________
место жительства
________________________________
почтовый адрес
________________________________
контактный телефон, e-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные
документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, подтверждающий
регистрацию в системе индивидуального
__________________________________________________________________________,
(персонифицированного) учета, адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации:_____________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________,