Директору МКУ "БПП"
От __________________________________________
_____________________________________________
(ФИО заявителя, льготная категория)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________________
(наименование документа)
Серия _______________ Номер _________________
Кем выдан ___________________________________
Дата выдачи _________________________________
Адрес регистрации: __________________________
_____________________________________________
Адрес фактического проживания: ______________
_____________________________________________
Номер телефона ______________________________
E-mail ______________________________________
СНИЛС _______________________________________
От __________________________________________
(ФИО представителя)
Документ, удостоверяющий личность:
_____________________________________________
(наименование документа)
Серия _______________ Номер _________________
Кем выдан ___________________________________
Дата выдачи _________________________________
Документ, подтверждающий полномочия
представителя:
_____________________________________________