О внесении изменений в постановление Правительства Белгородской области от 4 июня 2012 года N 236-пп

В _________________________________________

От ________________________________________

Паспорт: ___________________________________

Кем выдан: _________________________________

Дата выдачи: _______________________________

Адрес места постоянного проживания: _________

___________________________________________

Телефон: __________________________________

Дата рождения: _____________________________

Ф.И.О. представителя: _______________________

Паспорт: ___________________________________

Сведения о документе, подтверждающие полномочия представителя, доверителя ___________________________________________

Адрес места постоянного проживания: ________ ___________________________________________

Телефон: ___________________________________

Заявление

о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату (ЕДВ), предусмотренную для лиц, родившихся в период с 22 июня 1923 года по 3 сентября 1945 года (Дети войны), мне, моему подопечному, моему доверителю (нужное подчеркнуть).

Уведомлен(-а) о необходимости в течение 5 (пяти) рабочих дней после снятия с регистрационного учета при смене места постоянного проживания на территории Белгородской области, при выезде за пределы Белгородской области подать в МФЦ заявление о прекращении предоставления ЕДВ.

Уведомлен(-а) о необходимости при смене постоянного проживания в пределах муниципального района или городского округа Белгородской области в месячный срок после постановки на регистрационный учет по новому месту постоянного проживания подать в МФЦ заявление о предоставлении ЕДВ.

Прошу ежемесячную денежную выплату, установленную мне, моему подопечному, моему доверителю (нужное подчеркнуть):

а) доставлять посредством почтовой связи по адресу:

_________________________________________________________________________;

(указать номер отделения почтовой связи)

б) перечислять на счет в кредитной организации _________________________________________________________________________.

(указать наименование кредитной организации)

Согласен(-сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

С порядком предоставления государственной услуги ознакомлен(-а). Настаиваю на приеме документов. Уведомлен(-а) о возможном отказе в предоставлении государственной услуги на основании того, что представлен неполный пакет документов и/или неполные, недостоверные сведения.

О результатах принятого решения прошу сообщить:

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Фамилия, имя, отчество,

подпись работника МФЦ

Регистрационный

номер заявления

Принял

Дата приема документов

Должность, фамилия, имя, отчество, подпись специалиста уполномоченного органа