(в ред. Приказа Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 11.12.2023 N 83-11-спр)
Форма заявления
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
(наименование лицензирующего органа) | ||||||
(почтовый адрес места нахождения лицензирующего органа) | ||||||
(адрес электронной почты) | ||||||
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии | ||||||
Заявитель ______________________________________________________________ (полное и (при наличии) сокращенное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН, Ф.И.О. физического лица) | ||||||
просит предоставить сведения о лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов __________________________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, номер лицензии) | ||||||
Адрес для переписки _______________________________________________________ Номера телефонов__________________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ Сведения о лицензии прошу предоставить (отметить один вариант): | ||||||
на бумажном носителе в лицензирующем органе | ||||||
на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя | ||||||
в форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | ||||||
в форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | ||||||
Дата "___" _______________ 20__ г. | ||||||
(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||
М.П. (при наличии) | ||||||