(в ред. Приказа Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 11.12.2023 N 83-11-спр)
Форма заявления о внесении изменений в реестр лицензий
Титульный бланк юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||
(почтовый адрес места нахождения лицензирующего органа) | ||||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности) _________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма - для юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя) | ||||||||
Место нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________ в лице ___________________________________________________________________ (должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | ||||||||
просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с намерением внести изменения в предусмотренный реестром лицензий перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности. Включить в лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов регистрационный номер ___________________, предоставленную__________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) | ||||||||
"____" ____________________ 20__ г., следующие виды работ: | ||||||||
заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов | ||||||||
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов | ||||||||
заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов | ||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости: в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии) | ||||||||
Исключить из лицензии на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов регистрационный номер ____________________, предоставленной __________________________________________________________ | ||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||
"____" ____________________ 20__ г., следующие виды работ: | ||||||||
заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов | ||||||||
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов | ||||||||
заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов | ||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости: в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии) | ||||||||
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) __________________________________________ | ||||||||
(ОГРН, ОГРНИП) | ||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) ________________________________________________________ Адрес для переписки _______________________________________________________ Номера телефонов _________________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________ Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _________________________________________________________________________ Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": ______________________ _________________________________________________________________________ Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны) | ||||||||
Информацию по вопросам лицензирования в рамках рассмотрения заявления прошу направлять в электронной форме на адрес электронной почты: ____________________ Уведомление о принятом решении по заявлению о внесении изменений в реестр лицензий или об отказе во внесении изменений в реестр лицензий прошу предоставить (отметить один вариант): | ||||||||
на бумажном носителе в лицензирующем органе | ||||||||
на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя | ||||||||
в форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | ||||||||
в форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | ||||||||
В случае положительного решения по заявлению одновременно с уведомлением о принятом решении прошу предоставить выписку из реестра лицензий. Приложение: опись прилагаемых документов на ___ листах в ___ экз. | ||||||||
Дата "____" _______________ 20__ г. | ||||||||
Достоверность представленных сведений подтверждаю: | ||||||||
(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||
М.П. (при наличии) |