(в ред. Приказа Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 11.12.2023 N 83-11-спр)
Типовая форма распоряжения о внесении изменений в реестр
лицензий
Титульный бланк лицензирующего органа
РАСПОРЯЖЕНИЕ | ||||||
__________________ | N _______________ | |||||
О внесении изменений в реестр лицензий | ||||||
В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и на основании заявления _______________________________________ от "_____" _____________ 20__ года N __________ о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов, в связи с изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности и прилагаемых к нему документов: Внести изменения в реестр лицензий на осуществление заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности в месте, не предусмотренном реестром лицензий, в отношении лицензии регистрационный номер _____________ от "___" _________ 20__ г., предоставленной __________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица) | ||||||
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность) | ||||||
Место нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя): _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Номер телефона __________________, адрес электронной почты ___________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости: в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии) | ||||||
Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности: заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов; заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов; заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) __________________________________________ | ||||||
(ОГРН, ОГРНИП) | ||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ | ||||||
(должность уполномоченного лица лицензирующего органа, иного должностного лица, принявшего решение о предоставлении лицензии) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |