(в ред. Приказа Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 11.12.2023 N 83-11-спр)
Форма заявления о принятии решения по заявлению
Титульный бланк юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||
(почтовый адрес места нахождения лицензирующего органа) | ||||||||
(адрес электронной почты) | ||||||||
Заявление о принятии решения по заявлению | ||||||||
__________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма - для юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя) | ||||||||
в лице ___________________________________________________________________ (должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | ||||||||
просит принять решение по заявлению о предоставлении лицензии (о внесении изменений в реестр лицензий) N ___________________________ от "____" ____________ 20__ г. в соответствии с пунктом 1.2 части 1 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в связи с выявленным в ходе проведения оценки соответствия лицензионным требованиям несоответствием лицензионным требованиям в отношении: выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности: | ||||||||
заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов | ||||||||
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов | ||||||||
заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов | ||||||||
работ, которые предполагалось выполнять по месту осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости: в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии) | ||||||||
Решение прошу принять в отношении видов работ, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе работы, которые предполагалось выполнять по месту осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых в ходе указанной оценки было подтверждено соответствие лицензионным требованиям. | ||||||||
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) __________________________________________ | ||||||||
(ОГРН, ОГРНИП) | ||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) ________________________________________________________ Адрес для переписки _______________________________________________________ Номера телефонов _________________________________________________________ Адрес электронной почты ___________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе __________________________________________________________ Уведомление о принятом решении по заявлению прошу предоставить (отметить один вариант): | ||||||||
на бумажном носителе в лицензирующем органе | ||||||||
на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по адресу места нахождения Заявителя | ||||||||
в форме электронного образа документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | ||||||||
в форме электронного документа направить на адрес электронной почты, указанной в заявлении Заявителя | ||||||||
В случае положительного решения по заявлению одновременно с уведомлением о принятом решении прошу предоставить выписку из реестра лицензий. | ||||||||
Дата "___" _______________ 20__ г. | ||||||||
Достоверность представленных сведений подтверждаю: | ||||||||
(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||
М.П. (при наличии) | ||||||||