(в ред. Приказа Службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области от 11.12.2023 N 83-11-спр)
Форма уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид
деятельности на территории Иркутской области
Титульный бланк юридического лица (индивидуального
предпринимателя)
(наименование лицензирующего органа) | |||||||
(почтовый адрес места нахождения лицензирующего органа) | |||||||
(адрес электронной почты) | |||||||
Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Иркутской области | |||||||
В соответствии с частью 5 статьи 9 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", __________________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя) | |||||||
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат намерен осуществлять деятельность (с указанием работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности по указанному адресу): __________________________________________________________________________ Телефон (факс) с указанием кода города: ________________________________________ Адрес электронной почты: ___________________________________________________ Сведения о дате предоставления лицензии, ее регистрационном номере и лицензирующем органе, предоставившем лицензию: __________________________________________________________________________ Лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________________________________________________________________ Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности: | |||||||
заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов | |||||||
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов | |||||||
заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов | |||||||
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при выполнении работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, который лицензиат намерен осуществлять по новому месту, в соответствии с частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности": ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Иркутской области: "_____" __________ 20__ г. | |||||||
Приложение: заявление о внесении изменений в реестр лицензий, с прилагаемыми к нему документами на ___ л. в ___ экз. | |||||||
(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |