Регион | ||||||||||||||||||||||||||||||
АПЕЛЛЯЦИЯ о несогласии с выставленными баллами | ||||||||||||||||||||||||||||||
Предмет | ||||||||||||||||||||||||||||||
код | наименование | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата экзамена | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об участнике экзаменов | Образовательная организация участника ГИА: | |||||||||||||||||||||||||||||
код ОО | (наименование ОО) | |||||||||||||||||||||||||||||
Пункт проведения экзамена: | ||||||||||||||||||||||||||||||
код ППЭ | (наименование ППЭ) | |||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, | ||||||||||||||||||||||||||||||
удостоверяющий | серия | номер | ||||||||||||||||||||||||||||
личность | ||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ________ (нужное вписать: ЕГЭ, ОГЭ, ГВЭ-9, ГВЭ-11) так как считаю, что данные мною ответы на задания были оценены (обработаны) неверно. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу рассмотреть апелляцию | ||||||||||||||||||||||||||||||
- в моем присутствии | - в присутствии законного представителя | |||||||||||||||||||||||||||||
- без меня (моих представителей) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дата | . | . | / | |||||||||||||||||||||||||||
подпись | Ф.И.О. | |||||||||||||||||||||||||||||
Отметка о принятии заявления ОО | ||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление принял: | / | / | / | / | ||||||||||||||||||||||||||
должность | подпись | Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||
Регистрация в конфликтной комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление принял: | / | / | / | / | ||||||||||||||||||||||||||
должность | подпись | Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер в конфликтной комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||