В службу потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре | Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ | |||||||||||
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||||||
Местонахождение организации | ; | ||||||||||
(юридический адрес) | |||||||||||
ИНН | ; | ||||||||||
телефон | ; | ||||||||||
факс | ; | ||||||||||
электронная почта | . | ||||||||||
Прошу досрочно прекратить действие лицензии (отметить нужное): | |||||||||||
на розничную продажу алкогольной продукции; | |||||||||||
на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (далее - лицензия) | |||||||||||
N | с | ||||||||||
(указать номер лицензии) | (указать дату прекращения) | ||||||||||
Решение о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче прошу (отметить нужное): | |||||||||||
выдать в лицензирующем органе; | |||||||||||
выдать в МФЦ; | |||||||||||
направить почтовым отправлением по следующему адресу: | |||||||||||
(указать адрес) | |||||||||||
направить в форме электронного документа по следующему адресу: | |||||||||||
(указать адрес) | |||||||||||
(должность) М.П. <1> | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||
________________
<1> Печать проставляется при ее наличии у заявителя.
Время приема заявления:
с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность | |||||
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления) | |||||||||
Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил: | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного | |||||||||
пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления) | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления)". | |||||||||