В службу потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре | Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ | ||||||||
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | ||||||||
Местонахождение организации | ; | |||||||
(юридический адрес) | ||||||||
ИНН | ; | |||||||
телефон | ; | |||||||
факс | ; | |||||||
электронная почта | . | |||||||
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (далее - лицензия) N 38РПА___________ на срок: ________________. (указать срок) | ||||||||
Решение о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче прошу (отметить нужное): | ||||||||
выдать в лицензирующем органе; | ||||||||
выдать в МФЦ; | ||||||||
направить почтовым отправлением по следующему адресу: | ||||||||
(указать адрес) | ||||||||
направить в форме электронного документа по следующему адресу: | ||||||||
(указать адрес) | ||||||||
Перечень прилагаемых к заявлению документов <1>: | ||||||||
1. | Копия документа об уплате государственной пошлины за продление срока действия лицензии | л. | ||||||
2. | Копия документа, подтверждающего наличие складских помещений (при наличии) и стационарных торговых объектов в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарных торговых объектов и складских помещений | л. | ||||||
3. | Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||||||
4. | Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | ||||||
Сведения, указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) М.П. <2> | (подпись) | (Ф.И.О.) |
________________
<1> Документы заявитель вправе представить.
<2> Печать проставляется при ее наличии у заявителя.
Время приема заявления:
с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность | |||||
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления) | |||||||||
Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил: | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного | |||||||||
пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления) | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления) | |||||||||