В службу потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре | Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ | |||||||
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||
Местонахождение организации | ; | ||||||
(юридический адрес) | |||||||
ИНН | ; | ||||||
телефон | ; | ||||||
факс | ; | ||||||
электронная почта | . | ||||||
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции (далее - лицензия) N 38РПА____________ в связи с: | |||||||
(указывается причина переоформления лицензии) | |||||||
. | |||||||
Обособленное(ые) подразделение(ия), на котором(ых) планируется осуществлять деятельность: <1>
________________
<1> Заполняется в случае увеличения количества обособленных подразделений. Каждое обособленное подразделение указывается в отдельной строке.
N п/п | Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море плавания, внутреннего плавания | Тип обособленного подразделения | Наименование обособленного подразделения | Площадь складского помещения (при наличии) и стационарного торгового объекта (кв. м) | КПП обособленного подразделения |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
Обособленное(ые) подразделение(ия), на котором(ых) осуществлялась деятельность: <2>
________________
<2> Заполняется в случае уменьшения количества обособленных подразделений. Каждое обособленное подразделение указывается в отдельной строке.
N п/п | Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море плавания, внутреннего плавания | Тип обособленного подразделения | Наименование обособленного подразделения | КПП обособленного подразделения |
1. | ||||
2. | ||||
3. |
Решение о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче прошу (отметить нужное): | |||
выдать в лицензирующем органе; | |||
выдать в МФЦ; | |||
направить почтовым отправлением по следующему адресу: | |||
(указать адрес) | |||
направить в форме электронного документа по следующему адресу: | |||
(указать адрес) | |||
Перечень прилагаемых к заявлению документов <3>: | |||
1. | Документы, подтверждающие изменения | л. | |
2. | Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии | л. | |
3. | Копия документа, подтверждающего наличие складских помещений (при наличии) и стационарных торговых объектов в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарного торгового объекта и складского помещения | л. | |
4. | Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | |
5. | Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | |
Сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) М.П. <4> | (подпись) | (Ф.И.О.) |
________________