В службу потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре | Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ | ||||||||
(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | ||||||||
Местонахождение организации | ; | |||||||
(юридический адрес) | ||||||||
ИНН | ; | |||||||
телефон | ; | |||||||
факс | ; | |||||||
электронная почта | ; | |||||||
наименование банка | ; | |||||||
номер расчетного счета | . | |||||||
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции (далее - лицензия) на срок ___________________________________________ (указать срок) на следующем(их) обособленном(ых) подразделении(ях): | ||||||||
N п/п | Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море плавания, внутреннего плавания | Тип обособленного подразделения | Наименование обособленного подразделения | Площадь складского помещения (при наличии) и стационарного торгового объекта (кв. м) | КПП обособленного подразделения |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
Решение о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче прошу (отметить нужное): | |||
выдать в лицензирующем органе; | |||
выдать в МФЦ; | |||
направить почтовым отправлением по следующему адресу: | |||
(указать адрес) | |||
направить в форме электронного документа по следующему адресу: | |||
(указать адрес) | |||
Перечень прилагаемых к заявлению документов <1>: | |||
1. | Копия документа, подтверждающего наличие уставного капитала (уставного фонда) | л. | |
2. | Копия документа о государственной регистрации организации | л. | |
3. | Копия документа о постановке на учет в налоговом органе организации | л. | |
4. | Копия документа об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии | л. | |
5. | Копия документа, подтверждающего наличие складских помещений (при наличии) и стационарных торговых объектов в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарного торгового объекта и складского помещения | л. | |
6. | Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | |
7. | Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации | л. | |
Сведения, указанные в заявлении о выдаче лицензии, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
(должность) М.П. <2> | (подпись) | (Ф.И.О.) |
________________
<1> Документы заявитель вправе представить.
<2> Печать проставляется при ее наличии у заявителя.
Время приема заявления:
с | час. | мин. до | час. | мин. Продолжительность | |||||
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием заявления) | |||||||||
Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил: | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места расположения МФЦ (наименование населенного | |||||||||
пункта), ответственного за прием и регистрацию заявления) | |||||||||
(Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием заявления) | |||||||||