Действующий

О внесении изменений в Административный регламент предоставления государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции на территории Иркутской области

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции на территории
Иркутской области

В службу потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области


Регистрационный N и дата регистрации заявления в многофункциональном центре		Регистрационный N и дата регистрации заявления в лицензирующем органе

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ

(полное и (или) сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма)
Местонахождение организации			;
	(юридический адрес)
ИНН			;
телефон			;
факс			;
электронная почта			.
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (далее - лицензия) N 38РПО______________ в связи с:

(указывается причина переоформления лицензии)
			.

Обособленное(ые) подразделение(ия), на котором(ых) планируется осуществлять деятельность <1>:

________________

<1> Заполняется в случае увеличения количества обособленных подразделений. Каждое обособленное подразделение указывается в отдельной строке.


N п/п	Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные вагона-ресторана, водного судна, воздушного судна	Тип обособленного подразделения, вагон-ресторан, морское судно, водное судно, воздушное судно	Наименование обособленного подразделения	Зал обслуживания посетителей (имеется/не имеется)	КПП обособленного подразделения
1.
2.
3.

Обособленное(ые) подразделение(ия), на котором(ых) осуществлялась деятельность <2>:

________________

<2> Заполняется в случае уменьшения количества обособленных подразделений. Каждое обособленное подразделение указывается в отдельной строке.


N п/п	Адрес обособленного подразделения, регистрационные данные вагона-ресторана, водного судна, воздушного судна	Тип обособленного подразделения, вагон-ресторан, морское судно, водное судно, воздушное судно	Наименование обособленного подразделения	КПП обособленного подразделения
1.
2.
3.


Решение о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче прошу (отметить нужное):
	выдать в лицензирующем органе;

	выдать в МФЦ;

	направить почтовым отправлением по следующему адресу:


(указать адрес)
	направить в форме электронного документа по следующему адресу:


(указать адрес)
Перечень прилагаемых к заявлению документов <3>:
1.	Документы, подтверждающие указанные изменения	л.
2.	Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии	л.
3.	Копия документа, подтверждающего наличие стационарного объекта общественного питания в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более, схемы стационарного объекта общественного питания	л.
4.	Копия документа, подтверждающего наличие объекта общественного питания в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или аренде, схемы объекта общественного питания	л.
5.	Копия документа, подтверждающего наличие вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде и (или) права заявителя оказывать в вагоне-ресторане (вагоне-кафе, вагоне-буфете, вагоне-баре), на водном судне услуги общественного питания	л.
6.	Копия уведомления о постановке на учет российской организации в налоговом органе по местонахождению обособленного подразделения организации	л.
7.	Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники по местонахождению обособленного подразделения организации	л.
8.	Копия уведомления о начале предоставления услуг общественного питания по местонахождению обособленного подразделения организации	л.

Сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

(должность)

М.П. <4>

(подпись)

(Ф.И.О.)

________________