"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты семьям, воспитывающим
детей-инвалидов со злокачественными
образованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, со
злокачественными новообразованиями
других органов и систем, с
новообразованиями in situ, болезнями
крови, кроветворных органов и отдельными
нарушениями, вовлекающими иммунный
механизм, за исключением анемий,
связанных с питанием, церебральным
параличом и другими паралитическими
синдромами, со спинальной мышечной
атрофией и родственными синдромами,
первичными поражениями мышц"
В |
Наименование учреждения |
Ф.И.О. заявителя |
Адрес заявителя |
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Прошу назначить: |
Государственная услуга |
Нормативно-правовой документ |
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения |
Категория льготодержателя |
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации |
На основании данных личного дела: |
Ф.И.О., дата рождения |
Адрес регистрации |
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: |
Ф.И.О. получателя |
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП |
На почту, на расчетный счет |
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки со дня подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.
Дата | |||
Подпись заявителя |