О внесении изменений в постановления Правительства Ивановской области от 09.07.2008 N 181-п "О финансовом обеспечении деятельности бюджетного учреждения Ивановской области "Ивановский дом национальностей", от 09.12.2013 N 498-п "О мерах по профилактике правонарушений, борьбе с преступностью и обеспечению безопасности граждан на территории Ивановской области"

В Департамент внутренней политики Ивановской области

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9, литер Б

____________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество в родительном падеже

без предлога "от")

проживающего по адресу:

____________________________________________________

____________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________

серия _______________ N ______________________________

когда, кем выдан _____________________________________

____________________________________________________

Согласие

на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку Департаментом внутренней политики Ивановской области (г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9, литер Б) своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для поощрения за добровольную сдачу незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств; законно хранящегося (зарегистрированного) оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств (нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________________

(наименование оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных устройств)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

и обеспечения выплаты единовременного денежного вознаграждения.

Согласие даю на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата рождения: "____" ___________ ______ г., место рождения: _______________

3. Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия _______________ N _______________ дата выдачи "_____" ___________ _____ г.

кем выдан _________________________________________________________________

4. Адрес регистрации: индекс __________________ обл. ________________________

г. ___________________ ул. (пр.) _________________________ д. ____ кор. ___ кв. ___

Адрес фактического проживания: индекс _____________ обл. ___________________

г. _____________ ул. (пр.) __________________ д. _____ кор. ___ кв. ____

5. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

N ______________________________________________________________________

6. ИНН (если имеется) ____________________________________________________

7. Данные банковского счета (номер счета, наименование банка, ИНН, КПП, БИК).

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Департамент внутренней политики Ивановской области.

"____" _________ 20__ г. ___________________

_______________________

(подпись)

(расшифровка подписи)