Главе _____________________________
(наименование
___________________________________
муниципального образования)
___________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
___________________________________
__________________________________,
___________________________________
(паспорт (серия, номер, кем и когда
выдан))
___________________________________
__________________________________,
телефон: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
Прошу дать разрешение на раздельное проживание меня и моего подопечного
__________________________________________________________________________.
Перечень приложенных документов:
1. ______________________________
2. ______________________________
"___" _______________ 20___ г. ____________________
(подпись)
--------------------------------
<*> Представляется попечителем.