(в ред. постановлений Правительства Курской области от 24.07.2023 N 818-пп, от 16.08.2024 N 658-пп)
Форма
Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю (законному представителю)
несовершеннолетнего или недееспособного лица,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:
________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о
рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или
реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного
государства)
2. ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о