ФОРМА
В департамент строительства, архитектуры, технического и экологического контроля мэрии города Магадана | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания, телефон, адрес электронной почты заявителя; При направлении заявления представителем заявителя также фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, регистрация по месту жительства, реквизиты документа подтверждающего полномочия представителя, телефон, адрес электронной почты представителя заявителя) | ||
Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала
1. | Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала | |
1.1. | Фамилия | |
1.2. | Имя | |
1.3. | Отчество (при наличии) | |
2. | Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал | |
2.1. | Серия и номер | |
2.2. | Дата выдачи | |
2.3. | Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации | |
3. | Сведения о земельном участке | |
3.1. | Кадастровый номер земельного участка | |
3.2. | Адрес земельного участка | |
4. | Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства | |
4.1. | Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства | |
4.2. | Адрес объекта индивидуального жилищного строительства | |
5. | Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции) | |
5.1. | Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/ уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке) | |
5.2. | Номер документа | |
5.3. | Дата выдачи документа | |
5.4. | Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство | |
5.5. | Вид проведенных работ (строительство или реконструкция) | |
5.6. | Площадь объекта до реконструкции | |
5.7. | Площадь объекта после реконструкции | |
5.8. | Виды произведенных работ | |
5.9. | Основные материалы | |
К заявлению прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________________.
(указывается перечень прилагаемых документов)
Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:
__________________________________________________________________________.
(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)
(дата) | (подпись) | (ФИО) |