В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты
ФИО заявителя (без сокращений) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Адрес регистрации по месту жительства | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) | ||
Адрес регистрации по месту пребывания | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания: |
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) |
Номер телефона | +7 |
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае, если заявление подается
представителем гражданина)
Представитель заявителя | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя | Наименование | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Номер телефона | +7 |
Прошу предоставить единовременную выплату (нужное подчеркнуть):
1. в связи с ранением (контузией, травмой, увечьем), полученным при участии
в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года:
- являюсь (-лся) военнослужащим ___________________________________________