В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о выплате ежемесячного пособия отдельным категориям граждан,
проработавших на территории ЯНАО определенное количество
времени, выехавших на постоянное место жительства на юг
Тюменской области (далее - ежемесячное пособие)
ФИО заявителя (без сокращений в соответствии с паспортом) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения | ||
СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета, при наличии) |
Документ, удостоверяющий личность | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи | ||
Код подразделения | ||
Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Адрес регистрации по месту пребывания (заполняется при наличии такой регистрации) | Наименование региона, района | |
Наименование города, села, иного населенного пункта | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Адрес фактического места жительства (не заполняется если совпадает с адресом регистрации по месту жительства, пребывания) | Наименование региона, района | |
Наименование города, села | ||
Наименование улицы | ||
Номер дома | ||
Номер корпуса (при наличии) | ||
Номер квартиры (при наличии) |
Номер телефона заявителя | +7 |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заполняется представителем гражданина в случае участия представителя по доверенности
Представитель заявителя (без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность) | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |