"Приложение N 4
к постановлению Правительства Омской области
от 12 июля 2006 г. N 91-п
Типовая форма
заявления о предоставлении жилого помещения маневренного
фонда специализированного жилищного фонда Омской области
Заявитель: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица (при наличии))
__________________________________________________________________________.
Данные паспорта: серия ____________ N __________________, когда и кем выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес места жительства физического лица:
Индекс ________________ населенный пункт _________________________________,
улица ___________________________________ дом ____________ корпус ________,
квартира ____, телефон ___________, адрес электронной почты: _____________.
Представитель: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя (в случае
подачи настоящего заявления представителем заявителя))
__________________________________________________________________________.
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия
представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление (в случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя): ___________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу предоставить жилое помещение маневренного фонда в связи с (указать
основание предоставления жилого помещения маневренного фонда):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о составе семьи заявителя: