В Комиссию по государственным наградам и почетным званиям Омской области при Губернаторе Омской области |
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению юбилейной медалью "200 лет Омской области"
N | Фамилия, имя, отчество (наименование коллектива) | Дата рождения, адрес регистрации | Должность, место работы, адрес организации | Основания награждения в соответствии с пунктом 4 Положения о юбилейной медали "200 лет Омской области" (другие дополнительные сведения при необходимости) |
Руководитель органа исполнительной власти Омской области (государственного органа Омской области, решение о создании которого принято Губернатором Омской области в соответствии со статьей 58.1 Устава (Основного Закона) Омской области) | подпись | |
"____"____________ 2022 года | ||
СОГЛАСОВАНО | ||
Член Правительства Омской области, координирующий деятельность органа исполнительной власти Омской области, либо первый заместитель Председателя Правительства Омской области | подпись | |
"____"____________ 2022 года | ||
_______________