"Приложение N 4
к приказу Министерства сельского хозяйства
и продовольствия Омской области
от 14 августа 2014 г. N П-14-52
Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области | |||||||
(для юридического лица - наименование; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||
(для юридического лица - место нахождения; для индивидуального предпринимателя - место жительства) | |||||||
ИНН | КПП (для юридического лица) | ||||||
Р/с | |||||||
Наименование банка | |||||||
К/с | БИК | ||||||
Контактный телефон (при наличии) | |||||||
ПРЕДЛОЖЕНИЕ (ЗАЯВКА)
Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на проведение агролесомелиоративных мероприятий (далее - субсидии, работы) в размере согласно расчету:
Наименование работ | Стоимость работ, руб. | Фактическая оплата выполненных работ по договору, по платежным документам, руб. | Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб. | Размер субсидий, руб. | |
по договору, на основании которого осуществлялось проведение агролесомелиоративных мероприятий (далее - договор) | по первичным учетным документам, содержащим сведения о стоимости выполненных работ и произведенных затрат | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. Подтверждаю, по состоянию на 1 _______________ 20___ года*:
- отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами Омской области, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Омской областью;
- отсутствие статуса иностранного юридического лица, а также российского юридического лица, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;
- неполучение средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Омской области на цели, указанные в пункте 3 Положения о предоставлении из областного бюджета субсидий на поддержку развития мелиорации земель сельскохозяйственного назначения, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 23 июля 2014 года N 156-п.
2. Подтверждаю, по состоянию на дату подачи настоящего предложения (заявки):
- ненахождение в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении участника отбора не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридического лица);
- непрекращение деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя).
С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации в соответствии с пунктом 12 Положения о предоставлении из областного бюджета субсидий на поддержку развития мелиорации земель сельскохозяйственного назначения, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 23 июля 2014 года N 156-п.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ (для физического лица) | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||
зарегистрированный(-ая) по адресу | ||||||||||
, | ||||||||||
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) | ||||||||||
серия | N | выдан | ||||||||
(дата) | ||||||||||
(кем выдан) | ||||||||||
, | ||||||||||
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем предложении (заявке), а также на их передачу третьим лицам в целях предоставления субсидии. Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме. Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем предложении (заявке) и прилагаемых документах. | ||||||||||