О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты

В Департамент предпринимательства Владимирской области

Заявление

на продление лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

номер записи в реестре

срок действия с

до

(указывается согласно выписке из государственного сводного реестра лицензий)

Заявитель

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма организации)

ОРГН

ИНН/КПП организации

Адрес (место нахождения) организации

Ф.И.О. руководителя

Адрес электронной почты (e-mail)

Телефоны организации (в т.ч. мобильные)

Расчетный счет N

в

Реквизиты документа об оплате государственной пошлины:

платежное поручение от

N

сумма платежа

Прошу продлить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции на срок

Перечень обособленных подразделений, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п

Название обособленного подразделения

Адрес обособленного подразделения <*>

КПП по месту нахождения обособленного подразделения

1.

2.

<*> В случае непредоставления документов, подтверждающих наличие у заявителя торговых и складских помещений, дополнительно указать реквизиты договора аренды, субаренды, кадастровый номер помещения, собственников помещения, номер свидетельства о государственной регистрации права собственности и др.

Документы сданы (указать название организации, в которую сдаются документы):

Дата регистрации документов в Департаменте предпринимательства Владимирской области

в

"

"

20

г.

"

"

20

г.

рег. номер

(должность либо N и дата доверенности)

(подпись специалиста Департамента)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.