ФОРМА
Регистрационный номер _________ | В___________________________________ от ___________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) проживающего(ей) по адресу: полный адрес места жительства (пребывания) в соответствии с документом, удостоверяющим личность) Вид документа, удостоверяющего личность: ______________________________________ (серия, номер) Выдан ________________________________ Дата выдачи ___________________________ СНИЛС ______________________________ ИНН _________________________________ Контактный телефон ____________________ |
Заявление | |
Прошу назначить денежную компенсацию расходов на оплату за жилое помещение по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда на территории Забайкальского края, расположенного по адресу: ________________________________________________________________________ __________________________________________________ (далее - компенсация), на основании ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (дата заключения договора, размер платы, предусмотренный договором найма жилого помещения частного жилищного фонда) Сообщаю состав семьи: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) каждого члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность | Место жительства (пребывания) | СНИЛС | ИНН |
Для назначения компенсации представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
Реквизиты лицевого счета заявителя, открытого в банке или иной кредитной организации, либо реквизиты организации федеральной почтовой связи или иной организации, осуществляющей доставку компенсации:
____________________________________________________
____________________________________________________
Обязуюсь уведомить о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для прекращения выплаты компенсации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
____________________________________________________
Дата заполнения "___" ____________ 20___ г.
Подпись и расшифровка подписи _______________________________.